치료

1. 교모세포종의 치료방법

1) 교모세포종의 수술

교모세포종 치료의 시작은 수술이라고 할 수 있습니다. 

이러한 수술의 목적은,

정확한 진단 및 치료 계획의 수립을 위한 종양 조직을 얻고,

가능한 많은 종양을 제거하며,

종양에 의한 증상을 완화하는 것입니다. 

지병이 있어 수술에 지장을 주거나 종양이 위험한 위치에 있는 경우에는 수술을 대신하여 조직검사만을 시행하며, 이렇게 얻은 조직으로 진단을 확인합니다. 

신경외과 의사를 돕는 뇌지도(brain mapping) 및 기능 자기공명영상촬영(MRI) 등 최신 장비가 있어 수술 시 주요 구조물의 손상을 피할 수 있도록 해줍니다. 컴퓨터로 계산하는 정위장치와 영상유도 장치는 신경외과 의사에게 내비게이션과 같은 역할을 해줍니다. 이러한 장비는 신경외과 의사가 뇌의 깊은 부위나 주요 기능을 하는 부위 근처를 수술할 때 많은 도움이 됩니다. 레이저 장비는 수술 가위를 대신하여 종양조직을 기화시켜 없애줍니다. 초음파흡입기라고 하는 장비는 수술 가위가 들어갈 수 없는 좁은 공간에서 종양을 분쇄하며 흡입합니다. 또한 고배율의 수술 현미경은 신경외과 의사가 주요 뇌 구조물을 정확히 구별하게 하여 섬세한 수술이 가능하게 해줍니다.

교모세포종의 종양세포는 촉수처럼 주위 조직으로 뻗어 있으므로 완전히 제거하는 것은 불가능합니다. 그러나 가능한 많은 부분을 제거하는 것은 조직 진단에 도움이 될 뿐 아니라 후속 항암화학요법과 방사선 치료의 효율을 높입니다.

2) 교모세포종의 방사선 치료 

방사선 치료는 조직 검사나 수술 후에 시행하는 것이 보통입니다. 방사선 치료의 조사량이나 일정은 조금씩 다를 수 있습니다. 

고식적 외부 방사선치료(conventional external beam radiation)가 표준 치료로서 일주일에 5일, 5-6주간 치료합니다. 교모세포종에서는 통상 종양과 그 주위 영역을 포함하여 방사선을 조사합니다.

‘국소 방사선’ 형태의 치료들은 고식적 방사선 치료 후 추가로 사용될 수 있습니다. 대부분의 국소 방사선은 종양과 그 근접 영역에 조사됩니다. 

정위 방사선수술(stereotactic radiosurgery)은 방사선을 목표물에 모아주는 방식으로 치료하는 것입니다. 강도-변조 방사선 치료(intensity-modulated radiation therapy)는 방사선의 모양을 종양의 모양에 맞추어 조사합니다. 조직내 근접치료(interstitial brachytherapy)는 고체 또는 액체 형태의 방사선 물질을 수술을 통하여 종양 내부에 삽입하여 치료합니다. 광선역학 요법(photodynamic therapy)은 빛에 반응하는 약물을 주입한 후 레이저를 쬐어 종양세포를 파괴합니다. 보론-중성자 포획치료법(boron-neutron capture therapy)은 보론이 종양에 흡수된 후 중성자 빔을 쬐어 방사선을 방출시켜 치료하는 방법입니다.

방사선의 치료 효과를 높이기 위하여 방사선 민감제, 항암제와의 동시 치료 및 뇌의 산소포화도를 높이는 약물들이 연구되고 있습니다. 또한 약물이나 방사선 동위원소를 종양세포에만 정확히 전달할 수 있는 단클론-항체도 개발 중에 있습니다.

이와 같이 연구 중이거나 개발 단계에 있는 치료법들을 환자에게 적용하는 것을 "임상 시험"이라고 합니다. 담당 의사가 판단하여 고식적 치료를 하거나 임상 시험을 권유할 수도 있습니다.

3) 교모세포종의 항암화학요법 

교모세포종의 항암제로서 가장 널리 쓰이며 표준치료로 인정받고 있는 것은 테모졸로마이드입니다. 이 약은 방사선치료와 동시에 투약하고, 방사선치료가 끝난 후에도 약 1개월 후부터 5일간 4주 간격으로 투약하는 것이 일반적입니다. 그 외에 고용량 요법, 혹은 저용량으로 매일 지속적으로 투약하는 방법들이 있으나 표준적인 치료법 외에는 보험이 인정되지 않습니다. 

교모세포종의 치료에 쓰이는 약물에는 현재 표준 치료로 인정받고 있는 약물 외에 신체 다른 부위의 암에 사용하는 약물, 새로 개발 된 약물 등이 있으며, 현재도 연구자들이 새로운 약물 및 투여 방법을 개발 중에 있습니다. 예를 들면, 고농도의 항암치료와 골수자가이식 또는 줄기세포 이식을 병용하여 더 많은 약물을 종양에 주입할 수 있게 하는 것 등입니다. 생체 용해성 약물판(biodegradable wafer)을 개발하여 종양에 직접 주입하는 방법도 그 중 하나입니다. 

항암제는 크게 ‘세포독성(cytotoxic)’ 약물과 ‘세포정지성(cytostatic)’ 약물 두 가지로 분류할 수 있습니다. 세포독성 악물은 종양을 파괴할 수 있도록 고안된 것으로 종양 세포가 분열을 할 수 없도록 합니다. 카무스틴(BCNU), 로무스틴(CCNU), 프로카바진(procarbazine), 시스플라틴 (cisplatin), 테모졸로마이드(temozolomide) 및 이리노테칸(irinotecan) 등이 세포독성 약물에 속합니다.

세포정지성 약물은 종양의 환경을 바꾸어 놓습니다. 예를 들자면 혈관신생 저해제의 경우 종양 주위의 혈관이 새로 자라들어 오는 것을 방지하여 성장정지를 유도합니다. 혈관신생 저해제로는 탈리도마이드(Thalidomide)와 카복시아미도트리아졸(carboxyamidotriazole)이 있습니다. 

페닐부티레이트(Phenylbutyrate) 또는 페닐아세테이트(phenylacetate) 같은 약물은 세포 분화를 촉진하여 악성 세포를 정상 세포처럼 보이게 합니다. 종종 세포독성 약물과 세포정지성 약물이 서로의 효과를 상승시킬 목적으로 병용투여 되기도 합니다.

약물을 종양에 투입하는 방법 자체에 대해서도 활발한 연구가 이루어지고 있습니다. 전도 촉진 투여(convection enhanced delivery)는 중력을 이용하여 아주 지속적이고 느린 항암제의 흐름 혹은 활성물질의 흐름을 만들어 종양 내로 주입하는 방법입니다. 일부 연구자들은 미립자 형태의 약물을 개발하여 투여하는 방법도 연구하고 있습니다.

항암화학요법은 방사선을 가능한 조사하지 않아야 하는 영유아에서 방사선 치료를 3-4세까지 연기하기 위하여 많이 사용됩니다

뇌종양으로 인한 증상을 완화시킬 수 있는 여러 가지 약물들이 있습니다 스테로이드는 종양 주위의 뇌부종을 완화시키는 약물이며, 항전간제는 간질발작을 조절하고, 항구토제는 약물치료 시의 오심 및 구토를 완화시켜줍니다. 

4) 교모세포종의 생물학적 치료

종양세포의 원래의 행동양식을 치료의 목적에 맞게 바꾸어 놓는 최신의 의학기술을 "생물학적 치료"라고 합니다. 자연에서 추출된 물질을 사용하기도 하고 일부 기존 약제의 부작용(side effects)이 이용되기도 합니다. 뇌종양에 대한 이러한 치료의 효과는 아직 연구 중입니다.

항-지각 치료(anti-sense therapy)란 악성 종양세포에서 주위 세포로 보내지는 신호를 차단하여 종양의 성장을 방해하는 치료입니다.

타목시펜(Tamoxifen)과 같은 단백분해효소 저해제는 종양세포가 증식에 필요한 단백질을 합성하지 못하도록 하는 작용을 합니다.

면역독소 치료는 종양세포에만 결합하는 항체에 녹농균(pseudomonas) 독소를 붙인 것입니다. 인터페론 치료는 면역체계를 자극하여 종양의 성장을 저해하는 것으로 알려져 있으며 혈관신생도 방해합니다. 대부분의 인터페론 치료는 다른 항암약제와 병행하여 사용합니다.

일부에서는 특별히 제작된 유전자를 이용하여 종양세포가 항암제에 더 취약하게 만드는 시도를 하고 있습니다. 또 다른 시도로는 인체의 면역 물질의 생성을 자극하는 유전자를 사용하거나 종양 억제 유전자의 기능을 복원시키는 유전자 치료를 하는 것도 있습니다.

2. 교모세포종의 치료 부작용 

1) 수술의 부작용 

수술적 치료를 선택한 경우에 있어 수술 후 출혈이 생기거나 뇌부종에 의한 뇌탈출이 일어날 수 있으며 이 경우에는 곧바로 재수술을 요합니다. 수술 2일 이내에 전산화단층촬영(CT)이나 자기공명영상(MRI)으로 종양제거 여부를 판단할 필요가 있습니다. 

2) 방사선 치료의 부작용 

방사선 치료의 부작용으로는 정상 신경조직의 방사선 괴사, 뇌부종 등이 있습니다. 방사선 괴사는 치료 후 수개월 이내에 오기도 하지만, 때로는 치료 후 수 년 후에 발생하기도 합니다. 

특히, 방사선학적으로 종양의 재발과 방사선 괴사는 구별하기가 힘들어 주의를 요합니다. 일부의 교모세포종에서는 전뇌 및 전척수 방사선 조사를 시행하기도 하는데, 이럴 때에는 골수기능억제로 인한 면역 결핍, 혈소판 결핍이 문제가 되기도 합니다. 전뇌 방사선 조사를 한 경우에는 인지기능의 저하, 무기력증, 피로감 등을 호소하는 경우가 많습니다. 

뇌부종에 따른 뇌압상승은 부신피질 호르몬제 투여로 개선될 수 있습니다. 그리고 치료 수 주 내지 수 개월 후 일시적인 탈수초화의 손상없이 말이집(수초)이 선택적으로 파괴, 소실되는 것을 의미) 에 따른 경련이나 수술 전 증상 및 증세의 재발이 25 % 정도의 환자에게서 나타나며, 이 경우도 부신피질 호르몬제의 투여로 호전될 수 있습니다. 

치료 수 개월 내지 수 년 후에 주로 작은 혈관들의 초자질화로 인한 신경학적인 증상이나 치매, 간질발작 등이 일어날 수 있습니다. 전산화단층촬영검사(CT)나 자기공명영상(MRI)상에서 뚜렷한 조영증강을 보이면서 양전자 방출 단층촬영(PET) 검사에서 대사감퇴의 소견을 보일 수 있는데, 이는 수술과 부신피질 호르몬제의 투여로 호전을 기대할 수 있습니다. 

3) 항암화학요법의 부작용 

항암화학요법을 시행한 경우 골수억제가 초래되는데, 약의 종류에 따라서는 1주일에서 수 주일에 걸쳐 혈액 검사 결과가 악화되기도 합니다. 특히 치료 후 약 2 ~ 3 주 후에 골수억제가 가장 심하게 나타나게 됩니다. 이런 경우 다음 번의 항암제 투여를 연기하거나 투여량을 감소시키는 등의 대책이 필요합니다. 

3. 교모세포종의 재발 및 전이 

방사선 치료가 끝난 후 약 1개월 내에(2-6주) 처음 추적 영상검사를 하고 이후로는 그 후 1년간 2-3개월마다 영상 검사를 실시합니다. 그 이후의 검사일정은 담당의사가 결정합니다. 이러한 촬영을 통하여 치료의 효과를 확인하고 가능한 재발을 감시하게 됩니다.

고등급 신경교종(high grade gliomas)은 악성 종양으로 시간이 지나면서 재발할 수 있으며 재발 시 더 높은 등급의 종양이 될 수 있습니다. 대부분의 재발은 종양이 원래 생겼던 부위 근처에 생기지만 중추신경계의 다른 부위로 전이되기도 하며 장기 생존한 환자의 경우 드물게 중추신경계 밖으로 전이되기도 합니다.

재발한 종양도 치료가 가능합니다. 환자의 전반적인 건강 상태 및 종양의 성질을 고려하여 2차 수술을 하기도 합니다. 고식적 방사선 치료는 한번만 시행하는 것이 일반적이지만, 국소 부위에 한해 추가로 방사선 치료를 할 수도 있습니다. 

이전에 항암화학요법을 시행하였던 경우 그 반응을 고려하여 다른 약물로 항암화학요법을 할 수 있습니다. 교모세포종이 재발하여 2차 수술을 하는 경우 종양을 제거하고 난 공간에 카무스틴(BCNU)이라는 항암제를 방출하는 생분해성 박판(biodegradable wafer)을 삽입하기도 합니다. 

4. 교모세포종의 치료현황 

"예후"란 치료 결과에 대한 예측을 말합니다. 예후에 대한 정보는 같은 병을 가진 환자 일군의 환자들에게서 추출되는 통계 정보이며 개인에게 반드시 꼭 맞지는 않을 수 있습니다. 개개의 환자가 얼마나 치료에 잘 반응하는지는 종양의 악성도, 수술로 제거한 정도 및 환자의 건강 상태 등에 따라 결정됩니다. 환자의 연령도 아주 중요한 예후 인자로서 청장년층이나 소아의 예후가 좀 더 좋습니다.

교모세포종은 주위 뇌조직으로 침투하며 자라기 때문에 치료가 어렵습니다. 그러나 아무 치료도 하지 않을 경우 이 종양들은 매우 빨리 증식하기 때문에 치료의 목적은 종양의 성장 속도를 늦추는 것이라고 할 수도 있습니다.

다양한 예후 인자가 생존에 영향을 미치는데 진단 당시의 나이가 40전후 여부와 신경학적 장애유무, 첫수술 시 절제의 범위 등이 영향요인이 될 수 있습니다. 

예후는 일반적으로 "정중 생존 기간"(median survival time: 해당 환자를 생존 기간에 따라 순서대로 배열했을 때 100명 중 50번째 환자의 생존 기간)으로 나타내어 집니다. 

따라서 정중 생존 기간은 절반의 환자는 그것보다 예후가 좋고 다른 절반의 환자는 그것보다 예후가 나쁘다는 것을 의미합니다. 교모세포종의 경우, 성인의 정중 생존 기간은 약 1년 정도입니다. 

그러나 일본에서 보고된 최근의 연구 결과에 따르면 교모세포종이라 하더라도 약 5%의 환자는 5년 이상 생존할 수 있는 것으로 밝혀졌습니다. 

이러한 장기 생존자들이 가지는 특성을 파악하여 희망을 찾기 위한 연구가 계속되고 있습니다. 

그러나 이러한 결과가 최근에 시도되고 있는 시험적인 치료의 성적을 반영한 것은 아닙니다. 따라서 담당의사와 추천받은 치료가 환자의 예후에 어떤 영향을 줄 수 있는 치료인지, 이 치료의 이득은 무엇인지, 위험 요소는 무엇인지, 치료에 따른 삶의 질의 변화는 어떠할 것인지 등을 충분히 상담하는 것이 중요합니다. 

시험적인 치료를 받게 되신다면 얼마나 많은 환자들이 그 치료를 받았는지 그 결과는 어떠했는지도 중요하게 고려해야 합니다.