직장암의 치료 방법을 결정하는 데서 중요한 것은 종양의 크기가 아니라 종양이 조직을 침투한 정도입니다. 수술이 주된 치료법이며 항암화학요법이나 방사선치료를 적절히 병행합니다. 

직장암의 병기별 치료 방법은 다음과 같습니다. 

암세포의 분화도가 좋고, 혈관이나 림프관을 침범하지 않았으며 점막 또는 점막하 조직 일부에만 국한되어 있다는 등의 조건을 모두 충족하는 조기 직장암은 내시경적 절제술만으로도 치료가 가능합니다. 잘라낸 조직을 면밀히 검토한 결과 암의 침윤 정도가 깊거나 세포의 분화도가 나쁠 경우, 또는 혈관이나 림프관을 침범한 소견이 보일 때는 2차적으로 개복수술이나 복강경수술을 시행하여 직장을 광범위하게 절제해야 하는 경우가 있습니다. 

내시경적 절제술만으로 치료를 받은 경우에도 정기적인 추적검사는 받아야 합니다. 

직장암의 가장 근본적인 치료법은 수술입니다. 직장암에 적절한 수술 원칙은 종양을 중심으로 하여 원위부(遠位部, 종양의 아래쪽)와 근위부(近位部, 종양 위쪽) 양 방향으로 종양과 충분히 떨어진 곳까지 대장을 절제하고, 아울러 림프절도 광범위하게 절제하는 것입니다. 직장암의 경우에는 개복을 하지 않고 복강경을 통해 수술할 수도 있습니다. 복강경수술이란 개복수술과 달리 커다란 절개창(切開創)을 내지 않고 복강경용 카메라와 복강경수술용 기구들이 들어갈 작은 구멍들(절개공)만을 내어 그것을 통해 수술하는 방법을 말합니다. 절개 부분이 작고 수술 시 주위 장기에 대한 손상이 적기 때문에 수술 후 통증이 적고 회복도 빨라서 일상생활로 빨리 복귀할 수 있다는 장점이 있습니다. 입원 기간이 짧아져 경제적인 측면에서도 이점을 보입니다. 상처가 작으므로 미용적 측면에서도 좋습니다.

직장은 편의상 상부(항문연 12cm 이상), 중간부(항문연 6~12cm) 및 하부(항문연 6cm 이하)의 세 부분으로 나뉩니다.

직장의 상부, 즉 항문으로부터 12cm 이상 위쪽에 발생한 암은 상부 직장 및 에스상결장을 골반복막의 상부에서 절제하고 문합술을 시행하는 전방절제술이나 골반복막을 절개하고 중치핵동맥을 포함한 직장의 측면 구조물들을 절제한 뒤에 문합술을 시행하는 저위전방절제술을 시행합니다.

항문으로부터 6~12cm 위치에 발생한 직장암은 가급적 모든 수단을 동원하여 항문을 보존하는 괄약근 보존술을 시행하는 것이 일반적 원칙입니다. 주로 저위 전방 절제술이나 초저위전방절제술입니다. 초저위전방절제술은 직장의 대부분을 절제하여 항문거근 높이에서 문합하는 방법입니다. ‘자동단단 문합기’라는 기구를 이용하거나 직접 결장과 남아 있는 직장을 이어주게 됩니다.

하부 직장에 위치한 암: 종양이 항문으로부터 3~5cm에 위치하는 일부 직장암의 경우, 항문 괄약근을 침윤하지 않았고 항문 기능을 보존할 수 있다고 판단되면 수술 전 방사선치료와 항암치료를 먼저 시행하고 약 6~-8주후에 전방절제술이나 초저위 전방절제술을 시행할 수 있습니다. 그러나 암이 항문 괄약근을 침윤했거나 항문 기능 보존이 불가능하다고 판단되는 경우에는 대부분 복회음(腹會陰)절제술을 시행합니다. 복회음절제술이란 복부와 회음부를(즉, 샅을)-삭제 통하여 암이 있는 부위의 직장과 결장의 일부를 절제하고 남아 있는 결장의 끝을 대변의 배출 통로인 인공 항문(장루)으로 만드는 수술입니다.

직장의 조기 병변에 대해서 근치적으로 대장을 절제하지 않고, 직접 항문을 통해서 병변만 절제하는 방법으로 경항문 절제술과 경항문 내시경 미세수술 등이 있습니다.

: 항문연에 가까운 직장의 조기 병변을 항문을 통해 직접 국소적으로 절제하는 방법

: 직장 및 하부에스결장에 위치한 조기 병변을 항문을 통해 원통형 기구를 삽입하여 카메라와 연결된 모니터를 보면서 국소적으로 절제하는 방법 

항암화학요법이란 주사 또는 경구 항암제를 사용하는 치료법으로 여러 약제를 동시에 같이 사용하거나 단독 약제만을 사용하기도 합니다. 항암화학요법은 약물이 전신으로 전달되므로 직장에 있는 암뿐만 아니라 간이나 폐 등으로 전이된 곳에도 효과를 보이는 전신 치료법입니다. 

직장암에서 항암화학요법은 크게 4가지의 목적으로 사용됩니다.

직장암의 항암제로는 5-플루오로유라실(5-FU, fluorouracil), UFT(tegafur-uracil), 카페시타빈(capecitabine) 같은 플루오로피리미딘(flouropyrimidine)계열 약물들과 이리노테칸(irinotecan), 옥살리플라틴(oxaliplatin) 등이 널리 이용되고 있습니다. 또한 2000년대 중반에 개발된 표적치료제인 베바시주맙(bevacizumab, 상품명 아바스틴) 및 세툭시맙(cetuximab, 상품명 얼비툭스)이 2014년 3월부터 재발, 전이암에서의 일차요법으로서 건강보험급여대상이 되어 점차 많이 이용되고 있습니다. 

주사제인 5-FU는 지난 60년 동안 직장암 항암치료의 근간이 되어왔으며, 카페시타빈은 체내에서 5-FU로 전환되는 경구약으로서 주사제 투여의 불편을 줄였습니다. 이리노테칸, 옥살리플라틴, 베바시주맙과 세툭시맙은 모두 정맥으로 투여되는 주사제입니다. 이들 약제는 단독으로 투여되기도 하고, 2-3개의 약제를 조합하여 투여되기도 합니다. 함께 투여되는 약제의 가짓수가 많아질수록 효과는 증대되지만 부작용도 늘어납니다. 종양의 상태 (수술적으로 제거된 상태인지, 향후 수술적 제거를 목표로 하는지, 고식적목적의 치료 인지)에 따라 선택약제의 종류와 가짓수가 달라질 수 있습니다. 그리고 환자의 전신상태와 연령, 동반질환에 따라 부작용의 발생빈도도 달라지므로 처방은 환자마다 조금씩 달라질 수 있습니다. 

앞서 언급한 베바시주맙과 세툭시맙 이외에도 직장암(재발성, 전이성의 경우)에 사용되는 표적치료제로 레고라페닙(regorafenib, 상품명 스티바가)이 2013년 국내 승인 및 시판이 시작되었습니다. 또한 아플리버셉트(aflibercept, 상품명 잘트랩)가 역시 2013년 국내 시판허가를 받았으나 아직 시판이 되지는 않고 있습니다. 표적치료제는 항암화학요법제와 함께 투여되는 경우(베바시주맙, 세툭시맙, 아플리버셉트)가 항암화학요법제만 투여하는 경우보다 질병 진행을 늦추고 일부에서 생존기간을 연장시킬 수 있는 효과가 있었으며, 항암화학요법제 치료 후 내성을 보인 전이성 직장암에서 단독으로 투여된(세툭시맙, 레고라페닙) 경우에도 생존기간의 연장 효과가 있었습니다. 표적치료제는 일반적으로 항암화학요법제에서 흔히 나타나는 구토, 탈모, 피로나 혈구감소증으로 인한 감염, 출혈의 위험이 적은 반면 고혈압, 단백뇨, 동맥혈전증, 수술부위 상처회복지연(베바시주맙, 아플리버셉트, 레고라페닙) 및 피부발진, 저마그네슘혈증(세툭시맙)과 같은 독특한 부작용이 나타납니다. 2016년 현재 표적치료제는 전이성 직장암에서 일차요법으로 사용되는 베바시주맙과 세툭시맙에 국한하여 건강보험적용이 되고 있고, 베바시주맙의 경우에는 일차 및 이차 요법, 세툭시맙의 경우에는 일차 요법에 한하여 보험적용이 되고 있습니다. 전이성 직장암 치료의 일차요법에 국한하여 베바시주맙은 RAS 유전자형에 관계없이 폴피리(이리노테칸과 5-FU 병합의 전이성 직장암 치료의 표준약제)/폴폭스(옥살리플라틴과 5-FU 병합의 전이성 직장암 치료의 표준약제)와 병합 사용시, 세툭시맙의 경우는 RAS 유전자가 자연형(wild-type) 일 경우 폴피리와 병합 사용시에 보험적용이 인정되고 었습니다. 레고라페닙과 아플리버셉트는 건강보험적용대상이 아닙니다. 표적치료제의 약제비는 1개월 기준 200-750만원 사이로 매우 고가이고, 이들 약제들이 생존기간 연장 효과는 보였으나 병의 완치를 목표로 투여되는 것은 아니므로 담당 의사와 충분히 상의한 후 결정해야 합니다.

최근 여러 암종에서 항 PD-1 면역항암제가 우수한 항종양 효과를 보이고 있습니다. 항 PD-1 면역항암제 중에서 펨브로리주맙을 표준 치료에 진행한 DNA 오류 복원력 결핍 (mismatch repair–deficiency) 이 있는 전이성 대장암 환자에게 투여하여 40% 의 반응률을 얻었으며, 이러한 항종양 효과가 지속되는 결과가 권위있는 의학 저널인 NEJM(New England Journal of Medicine)에 발표되었습니다. 하지만 어떠한 대장암 환자에서 이러한 면역항암제가 효과가 있을지에 대해서는 아직까지는 잘 모르는 상태이며, 이에 대한 연구가 활발하게 진행되고 있습니다. 국내에서는 아직 면역항암제가 대장암 환자를 대상으로 허가가 되지는 않았습니다. 임상연구들의 결과가 축적이 되면 대장암에서도 사용여부가 결정이 될 것으로 생각합니다. 

암을 완전히 절제한 경우(2기, 3기 및 4기 일부), 재발 가능성을 줄이기 위해 수술 전 항암치료와 방사선 치료를 시행한 경우에는 4개월 동안, 수술만 시행한 경우에는 6개월 동안 시행합니다. 

수술이 불가능하거나 수술 후 암의 일부가 남아있는 경우에는 기간을 미리 정할 수 없습니다. 항암제에 대한 반응, 부작용의 정도, 환자의 건강 상태 등에 따라 치료 기간이 달라져서 조기에 종료하기도 하고, 1년 이상 계속하기도 합니다. 

현재 몸에 암이 남아있는데 항암화학 요법에도 불구하고 질병이 진행되거나 환자가 부작용을 감당하기 어려운 경우에는 치료를 중단하는 수가 있습니다. 그와 반대로 항암제가 최대한의 효과를 얻었다고 판단되는 경우에도 치료를 일시 중단하고 결과를 관찰할 수 있습니다.

방사선 치료는 국소적인 치료법으로 진행성 직장암에서 재발 가능성이 높은 경우, 즉 병기 2기나 3기인 암의 수술 전 또는 수술 후에 보조적 치료로 흔히 이용됩니다. 하지만 4기라 할지라도 절제가 가능한 원격전이인 경우에는 보조적 방사선치료를 할 수 있고, 1기 암에서 국소 절제 후 재발을 막고자 시행되기도 합니다. 아울러 수술이 어려운 경우에 수술 전 방사선치료로 종양의 범위를 줄임으로써 항문을 살리게 될 때도 있습니다. 

방사선치료는 단독 시행이 드물고, 대부분 항암화학요법과 병용합니다. 이렇게 하면 화학 약제가 방사선의 효과를 증강시켜 국소 재발 확률이 낮아지고 생존율이 향상되는 효과가 있습니다.