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암종별 증상 및 치료법

Home>암정보센터> 암종별 증상 및 치료법

전이성 골종양 - 치료

작성자 : 올캔서|발행일 : 2016-06-09|조회 : 1,006|댓글 : 0

다발성 골 전이를 인지하게 된 많은 환자나 그 가족들은 실망하고, 절망하며 치료를 포기하는 경우가 많다. 골 전이로 인한 동통과 전신 쇠약, 우울, 무기력 등으로 삶의 질이 저하되면 많은 환자들은 여생이 무의미한 것으로 느끼게 될 수 있으므로, 이러한 절망에 빠지지 않도록 정신적인 돌봄이 필요하다. 

 

전이성 골 종양의 치료 목적은 의심할 여지 없이 동통의 완화, 병적골절의 예방과 치료, 이환 부위의 가동성과 기능을 회복시켜 환자의 여생을 편안하게 하는데 있다. 과거에는 골 전이가 발견되면 대부분 수술적 치료는 포기하고 통증 조절 혹은 항암화학요법 만 시행하는 경우가 많았으나, 최근에는 수술 기법과 항암화학요법의 발전으로 전이성 골 종양 환자도 적극적으로 치료하여 생존 기간의 질적, 양적 향상을 도모하는 추세이다. 치료 방법으로는 국소적 요법과 전신적 요법이 있는데, 국소적 요법은 수술로 전이된 종양을 제거하거나 방사선치료 를 하는 것으로 유방암, 갑상선암, 전립선암 등이 전이한 경우에 많이 시행한다. 전신적 요법은 항암화학요법 , 방사선 동위원소 치료, 호르몬 치료를 시행하는 것이다.

 

1. 포괄적 관리

 

1) 일상생활 

 

인간은 지속적으로 움직이지 않으면 근골격계의 지구력이 감소하고 정신적, 사회적으로 위축이 될 수 있다. 목욕탕이나 수조에서 하는 운동 (hydrotherapy)은 중력을 감소시켜 움직일 때 느끼는 통증을 경감시켜주고, 근육의 이완을 촉진시키며, 전반적인 감정 상태를 향상시켜 줄 수 있어 권장된다. 만약 골절을 예방하고 안정시키기 위하여 고정이 필요하다면 능동적인 운동은 자제하고, 무리하지 않는 범위 내에서의 관절운동 정도만 시행해야 한다. 또한 심호흡, 근육이완 훈련, 기분 좋은 상상하기, 명상, 음악, 미술 관련 치료 등도 기분전환을 위하여 고려할 수 있다. 

 

전이성 골종양이 발생하였다면 전이 병소에서 병적 골절이 오지 않도록 주의하여야 한다. 특히 체중 부하가 되는 하지 뼈에 전이성 골종양이 발생하였다면 무리한 운동은 삼가고, 병소 부위를 충격 받지 않게 보호해야 하며, 보행 시 체중 부하를 줄이는 것이 좋다. 체중 부하를 줄이는 방법으로는 목발이나 지팡이, 워커 (Walker), 휠체어와 같은 보조 기구를 사용 할 수 있다. 상지에서도 충격을 받지 안도록 조심하여야 하며, 무리한 운동이나 무거운 물건을 옮기는 행동은 병적 골절을 야기시킬 수 있기 때문에 주의가 필요하다. 

 

2) 식생활 

 

암환자의 영양 상태는 질병의 이환율, 사망률, 치료 효과, 그리고 궁극적으로는 삶의 질에도 영향을 미치게 되므로 매우 중요하다. 암을 치료하기 위해서 좋은 영양 상태를 유지하는 것은 필수적이다. 암을 치료하는 동안에 잘 먹음으로써, 첫째, 암 질환과 치료에 대처할 수 있는 최상의 기회를 얻을 수 있고, 둘째, 치료에 의한 부작용을 더 잘 극복할 수 있으며, 셋째, 감염의 위험을 감소시켜 주고, 넷째, 항암치료로 손상된 세포를 빨리 재생시킬 수 있다. 암을 치료하는 특별한 식품이나 영양소는 없으나, 균형 잡힌 식사로 좋은 영양 상태를 유지하는 것은 매우 중요하다. 그러기 위해서는 충분한 열량과 단백질, 비타민 및 무기질을 골고루 공급할 수 있는 식사를 해야 하며, 이는 여러 가지 음식을 골고루 먹음으로써 가능하다. 다만 위생적으로 잘 조리된 음식을 섭취하는 것이 필요하다. 

 

2. 약물 치료

 

1) 진통제

 

통증을 다스리기 위해서는 첫 번째로 비스테로이드성 소염제(NSAIDs)를 사용할 수 있다. 통증의 정도가 비스테로이드성 소염제로 조절되지 않을 때에는 약물치료의 두 번째 단계로 마약성 진통제를 사용할 수 있다. 먼저 코데인 계열의 약제로 조절을 시도한다. 약물치료의 세 번째 단계는 모르핀 등의 강력한 마약성 진통제를 사용한다. 또한 보조적인 약제로는 항우울제 및 항경련제, 스테로이드 등을 추가적으로 사용할 수 있다. 

 

2) 비스포스포네이트 (Bisphosphonates) 

 

비스포네이트는 미국 FDA 에서 표준 항암치료와 더불어 다발성 골수종과 기타 고형암의 골전이에 의한 골파괴 치료제로 승인받은 유일한 약물이다. 비스포스포테이트의 작용기전은 뼈 표면에 붙어 파골세포을 직접적으로 세포자살을 유도하며, 파골세포에 의한 뼈 흡수를 억제하여 골전이의 초기단계인 종양에 의한 뼈 용해를 억제한다. 비스포스포테이트의 골흡수 억제작용은 오래 지속되며 치료종결 이후에도 상당한 기간 지속된다. 하지만, 비스포스포테이트 치료를 시행하고 있는 중에는 골형성의 감소도 발견된다. 최근의 연구에 의하면 Zolendronic Acid의 고용량 누적은 저용량 누적과는 달리 파골세포 뿐만 아니라 골모세포의 기능 역시 억제함으로써 골의 기계적 특성에 영향을 미친다는 것이 증명되었다. 전이성 골 종양에 대한 비스포스포테이트는 흔히 고용량이 사용되어 왔으나 여러가지 용량과 스케줄로 투여될 수 있다. 

 

3) 데노수맵 (Denosumab)

 

데노수맵은 RANKL (receptor activator of nuclear factor kB ligand)의 항체로 골흡수 인자의 지속적인 억제를 유발한다. 데노수맵으로 치료받은 경우, 비스포스포네이트치료만 지속하는 것에 비하여 골흡수를 감소시키고 골격계 합병증을 방지하는 것으로 보고되고 있다. 최근의 연구에 의하면, 비스포스포네이트 치료 효과가 좋지 않은 환자에서 데노수맵이 또 다른 대안이 되는 것은 물론이고, 유방암 환자에 있어서 매달 데노수맵 (120 mg/mo) 치료가 zolendronic Acid (4mg/mo) 치료보다 골격계 합병증 최초 발생기간을 늦춘다고 보고하고 있다. 또한, 호르몬 치료 효과가 좋지 않은 전립선암 환자를 대상으로한 골전이암 치료연구에서 데노수맵이 zolendronic Acid 보다 더 좋은 효과를 나타낸다는 보고도 있다 

 

4) 코티코스테로이드 (Corticosteroids)

 

코티코스테로이드의 작용기전은 통증지각과 염증반응 모두에 기여하는 사이토카인 (cytokine)의 합성을 억제하는 것이다. 척수 압박 환자를 치료하는 데에 있어 스테로이드의 역할은 아주 잘 알려져 있다. 척수 압박이 의심되는 환자는 24시간 내에 스테로이드로 치료받으면서 자기공명영상검사(whole spine MRI)를 시행하여 척수 압박이 확진되면 방사선치료나 외과적 감압술을 시행해야 한다.

 

5) 고칼슘혈증의 증상과 치료 

 

악성 종양에 의한 고칼슘혈증은 소세포암 및 유방암, 신세포암,난소암 , 다발골수종 등에 의해 발생할 수 있다. 고칼슘혈증에 의한 증상은 혈중 칼슘의 농도와 증가 속도에 따라 결정된다. 고칼슘혈증이 서서히 진행되었다면 칼슘이 중등도 혹은 고농도로 증가되었어도 그 증상은 경미 할 수 있으나, 빨리 진행되었다면 낮은 고칼슘혈 수치로도 심한 증상이 나타날 수 있다. 초기의 증상은 다음 (polydipsia), 다뇨 (polyuria), 식욕부진 (anorexia), 피로감, 위약감 등이다. 후기에는 중추신경계 증상, 심한 근력약화, 위장관계 증상, 소양증 (pruritus) 등이 발생할 수 있다. 악성 종양에 의한 고칼슘혈증은 이뇨제 및 스테로이드, 칼시토닌, 비스포스포네이트 등의 제제를 사용하여 치료할 수 있다.

 

3. 수술 

 

1) 전이성 골종양에 대한 수술적 치료시 고려사항 

 

전이성 골 종양에서 수술적인 치료는 주로 병적골절, 임박골절 및 척수압박 증상이 있는 경우에 고려한다. 수술적인 치료가 적응이 되어 수술을 계획할 때에는 수술 도달방법, 내고정 방법, 골시멘트(PMMA, polymethylmethacrylate)의 사용 여부를 신중히 고려하여, 수술 후에 외부고정(부목, 석고붕대, 보조기, 목발 등)없이 조기 활동이 가능하도록 강한 고정력을 지닌 방법을 택하여야 한다. 골이식을 하여 이식골이 생착하는데 소요되는 시간보다는 골시멘트를 사용하여 조기 활동이 가능하도록 수술방법을 선택한다. 대퇴골두 혹은 대퇴골 경부, 상완골 근위부 등에서는 고정술로 확고한 고정이 어렵다고 판단되면 절제 후에 관절치환술이 조기 활동에 도움을 줄 수 있다. 전이성골종양 환자들의 수술 방법의 선택에 있어 환자의 전신 상태에 대한 고려가 매우 중요하다. 대부분 뼈로 전이가 되기 전에 타 부위 장기들에 다발성으로 암의 전이가 이루어진 경우에는 전신마취의 위험, 출혈, 심혈관 합병증 등의 위험이 훨씬 높다. 

 

종양의 병력이 있는 환자에서 골격계의 심한 통증이 있거나 이미 골절로 진행하여 내원하는 경우에는 전이성 골종양에 의한 병적골절의 가능성이 높다. 또한 원발암을 인지하지 못하고 지내다가 병적골절이 발생하여 진행된 원발암을 알게 되는 경우도 있다. 병적골절이 발생하기 전의 상태인 임박골절 (impending fracture)에서 예방적으로 내고정술을 시행하는 것은 통증도 적고, 회복기간도 빠르며, 수술도 쉽게 할 수 있고, 출혈양도 적다는 장점을 가지고 있다. 어떠한 경우에 예방적 내고정술을 시행해야 하는지에 대한 이해가 중요하다. 

예방적 내고정술의 적응증은, 

첫째, 전이 병소 장축의 길이가 2.5cm 이상인 경우.

둘째, 골전이 병소의 지름이 장관골 전체의 50% 이상 차지한 경우.

셋째, 대퇴골의 경우 소전자의 견열골절이 발생한 경우.

넷째, 방사선치료를 시행하였으나 효과가 미약하여 골절의 위험이 있는 경우 등이다. 

Mirel은 장관골에서 병적 임박골절의 위험도를 예측할 수 있는 가이드라인을 제시한 바 있다. 이 가이드라인에 의하면 총 4개의 변수에 각각 1~-3점씩 점수를 부여하여 총 12점 중 8점 이상일 경우 예방적 내고정술을 시행하는 것이 바람직하다고 권고하고 있다. 

 

한 두 개의 전이 병소만 있는 경우에는 절제술을 고려할 수 있다. 치료의 목적이 남은 여생 삶의 질 개선에 있는 것이 확고하지만, 고립성 전이성 골종양의 수술적 절제가 완치를 담보하지는 못하지만 환자의 수명연장에 도움이 될 수도 있기 때문이다. 

 

2) 최소 침습적 수술 

 

전이암 부위에 대한 고주파 치료, 경피적 골시멘트 충진술, 또는 경피적 내고정술 등이 최소 침습적 수술 방법이다. 가급적 작은 피부 절개로 구멍만을 뚫어 수술을 진행하기 때문에 수술에 따른 합병증이 적으며, 짧은 입원기간과 재활치료 기간의 단축 등의 장점이 있다. 

 

3) 전이 병소 소파술 및 골시멘트보강술 

 

골 전이 병소에 절개를 가한 후 골파괴 부위를 소파하여 병소를 제거하고, 금속판으로 내 고정을 한 다음 골시멘트로 보강을 하는 수술방법이다. 임상에서 흔히 사용하는 방법이다. 

 

4) 골수강 내 고정술 

 

상하지의 장관골에 전이암이 있는 경우 골 전이 병소를 소파하고 금속정 내고정, 골시멘트 충진술을 시행하거나, 병소를 소파하지 않고, 골수강 내로 금속정을 삽입하여 고정하는 수술방법이다. 이 경우 가급적 골의 전장에 걸쳐 수술 후 방사선 치료를 시행한다. 

 

5) 인공관절치환수술 

 

관절 근처에 전이성 골종양이 발생되어, 병소 절제 후에 금속판이나 골수정으로 고정하여도 관절이나 주변 골의 안정성을 확보하기에 충분하지 않다고 판단되는 경우에는 병변을 절제하고 종양대치 인공구조물(tumor prosthesis)을 이용하여 인공관절치환수술을 하는 것이다. 

 

6) 척추의 전이성 골종양의 치료 

 

전이성 골종양에서 척추의 침범은 가장 흔한 형태인데, 척수 신경에 대한 압박은 하지마비를 초래할 수 있기 때문에 척추의 전이성 종양에 대해서는 특별한 고려가 있어야 한다. 일반적으로 척추에 전이된 병소로 인하여 동통을 호소하지만 척추(spinal column)가 안정성을 보이면 우선적으로 방사선 치료나 항암화학요법으로 치료한다. 신경 압박이 없이 전이성 척추체의 병적 골절이 있는 경우에는 경피적 골시멘트 주입술로 간단하게 통증을 해결 할 수도 있다. 하지만 전이 병소로 인한 척추의 불안정성(spinal instability)이 있거나, 신경학적 증상이 진행되는 경우, 방사선 치료에도 증상이 악화되는 경우에는 척추 감압 및 척추고정기기를 이용한 내고정술이 필요 할 수 있다. 그리고 원발병소를 알 수 없어 진단을 위한 조직검사가 필요한 경우에도 수술이 필요하다. 

 

4. 항암화학요법 

 

항암화학요법은 암세포를 죽이기 위해 일정한 주기로 경구나 혈관을 통하여 항암제를 투여하는 방법이다. 전이성 골종양의 경우는 원발암에 대한 항암치료를 따르며, 암이 전이되어 수술이 힘든 경우에 생명을 연장시키기 위해, 증상을 경감시키거나, 수술 후에 남아있을 수 있는 암세포들의 성장을 막기 위해 시행한다. 

 

5. 방사선 치료 

 

전이성 골종양 환자에 대한 방사선 치료는 유동성 있게 시행한다. 원발암이 방사선치료에 효과적으로 반응하는지가 중요하다. 병소가 작아 수술이 필요 하지 않을 경우 국소 요법으로 방사선 치료를 우선적으로 시행할 수 있다. 또한 전이된 골 병소를 수술하는 경우에 재발 및 미세 전이를 예방하기 위해 수술 전, 후에 방사선 치료를 병행하기도 한다. 환자의 전신 상태가 불량하여 수술적 치료나 항암치료가 부담스러운 경우에도 시행 할 수 있다. 방사선 치료는 전이가 국한된 경우 효과가 우수하며, 원발부위가 폐나 신장보다는 유방암이나 전립선암인 경우 진통효과가 빠르며, 림프종에 의한 척수압박 시 빠른 효과를 기대할 수 있다. 


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