직장암을 포함한 대장암의 발병 위험 요인으로는 50세 이상의 연령, 선종성 용종, 염증성 장질환, 유전적 요인, 식이 요인, 신체 활동 부족, 비만, 음주, 과거 골반부위 방사선 조사 등이 있습니다.

직장암 발생 빈도는 연령에 비례하는 경향이 있습니다. 특히 50세 이상이 많이 걸립니다.

식생활은 대장암 발병에 가장 큰 영향을 미치는 환경적 요인으로 알려져 왔습니다. 동물성 지방, 포화지방이 많은 음식을 계속 먹거나 돼지고기와 소고기 같은 붉은 고기, 소시지나 햄, 베어컨 등 육가공품을 즐기면 결장, 직장암 발생 위험이 높아진다는 것이 확인되었습니다. 

그 외에 저(低)섬유소 식이, 가공 정제된 저잔사(low residual diet) 식이 등 섬유소가 적어 빨리 소화•흡수되고 장에 별로 남지 않는 음식물들(장 수술을 할 때 이 같은 식품 위주의 식사를 하기도 합니다)도 대장암 발생 가능성을 높입니다. 일부 연구에서는 육류를 굽거나 튀겨서 자주 섭취할 경우 대장암에 걸릴 위험이 커진다고 보고한 바 있습니다. 

대장암 발생률이 높은 서구를 중심으로 최근 수행된 연구들에 따르면, 노동량이 많은 직업군에서는 결장, 직장암의 발생 위험도가 상대적으로 낮으며, 근무 시간뿐 아니라 여가 시간의 신체 활동량도 결장, 직장암의 위험을 낮춘다고 합니다. 신체활동과 운동은 장의 연동 운동을 촉진하여 대변이 장을 통과하는 시간을 줄이고, 그에 따라 대변 속의 발암물질들이 장 점막과 접촉하는 시간도 줄어들기 때문에 발암 과정이 억제되는 것입니다.

살이 많이 찌면 직장, 결장암 발생 위험도가 약 1.5배에서 3.7배 정도로까지 높아진다고 알려졌으며, 이와 연관해 허리 둘레의 증가도 위험 요인의 하나입니다.

우리나라도 최근 식생활이 서구화됨에 따라 대장암 발생률이 구미 선진국들처럼 높아지고 있습니다. 외국의 연구에서는 과음이 대장암 발생 위험을 높인다는 결과도 있고, 그렇지 않다는 결과도 있습니다. 더 많은 연구가 필요하지만, 다수의 의학자들은 과음이 대장암 발생 위험을 높일 수 있는 것으로 의심하고 있습니다.

담배에 대해서는 여러 가지 이견이 있는데, 최근 연구에 의하면 흡연자의 대장암 사망률이 비흡연자의 사망률보다 30~40% 정도 높다고 보고되고 있습니다.

골반에 방사선 조사를 받은 환자는 일반인보다 상부 직장암이 발생할 위험도가 높은 것으로 알려졌습니다. 방사선 조사 후 약 10여 년이 지나서 후에 암 발생의 빈도가 높아지는 것으로 알려져 있습니다.

대장암의 5%는 명확히 유전에 의해 발병한다고 밝혀졌으며, 이 외에도 5~15%는 유전적 소인과 관계가 있는 것으로 알려졌습니다.

유전적 요인에 의한 대장암은 환경적인 요인에 의한 것과 달리 원인이 명확한 경우가 많습니다. 또한 결함 있는 유전자를 갖고 태어나므로 대장암이 비교적 어린 시기에 발생한다는 공통점이 있고, 유전자의 기능이 대장에만 국한되지 않기 때문에 다른 장기도 이상 소견을 보이는 수가 많습니다. 

유전 성향이 있는 질환들 가운데 대장암과 관련된 대표적인 것이 유전성 대장용종 증후군입니다. 이것은 대장에서 다발성으로 용종이 생기는 질환들을 총칭하는 용어로, 가족성 선종성 용종증(Familial adenomatous polyposis)을 필두로 하여 연소기(年少期) 용종증(Juvenile polyposis syndrome), 포이츠-예거스 증후군(Peutz-Jeghers syndrome), 카우덴 증후군(Cowden's syndrome), MUTYH 연관 용종증(MUTYH associated polyposis), 뮤어-토레 증후군(Muir-Torre syndrome), 터콧 증후군(Turcot syndrome) 등이 여기에 속합니다. 가족성 선종성 용종증처럼 선종성 용종이 다발적으로 생기는 질환이라고 해서 하나하나의 선종이 대장암으로 진행할 가능성이 특별히 높은 것은 아닙니다. 그렇지만 선종이 수백, 수천 개나 생겨나는 만큼 전체적으로 대장암이 발생할 가능성이 매우 커질 수밖에 없습니다. 실제로 가족성 선종성 용종증의 경우, 치료를 하지 않으면 100%가 대장암으로 진행하는 것으로 알려졌습니다. 포이츠-예거 증후군과 연소기 용종증 등 주로 과오종성(過誤腫性) 용종이 생기는 질환은, 이 종류의 용종이 비록 암의 전구(前驅) 병변은 아니지만 그 환자들의 대장암 발생 확률이 정상인보다 훨씬 높다는 점에서 유전성 대장암의 연관 범주로 취급합니다. (과오종이란 암세포와는 달리 정상적으로 분화된 세포가 성숙한 단계에서 비정상적으로 성장하여 생긴 양성 종양입니다. 따라서 무한정 자라거나 전이되지는 않습니다. 한편, 전구 병변이란 먼저 나타난 병변이 그에 이어진 보다 중대한 병변을 속발시켰다고 인정되는 경우, 먼저 나타난 것을 이르는 말입니다.) 

유전성 대장암의 대표 질환 중 하나로 유전성 비용종증 대장암(hereditary non-polyposis colorectal cancer (HNPCC))이 있습니다. 이것은 비교적 이른 나이에 발생하고, 지금까지 알려진 유전성 종양 중 발생 빈도가 가장 높아서 임상적으로 매우 중요한 위치를 차지하고 있습니다. 
유전성 대장 종양의 원인 유전자들은 다음과 같습니다. 

용종(흔히 ‘폴립’이라고 하며 위장관 점막의 조직이 부분적으로 과도하게 증식하여 혹처럼 튀어나온 것)은 양성 종양이지만 그 가운데 조직학적으로 선종성 (腺腫性)으로 분류하는 용종은 악성 종양, 즉 대장암으로 진행할 수 있습니다. 

선종성 용종은 그냥 ‘선종’이라고도 하는데, 크기가 클수록(표면 직경 1.0cm 이상), 조직 검사에서 세포의 분화가 고등급 이형성증(異形成症)을 보일수록, 그리고 융모(絨毛; villous)같은 특성을 보일수록 발암성이 높다고 알려졌습니다. 융모란 작은창자(소장)의 내벽에 존재하는 구조물로 작은 손가락처럼 삐죽삐죽 솟아 털처럼 내벽을 덮고 있으며 소화된 영양분이 넓은 면에 닿아 효율적으로 흡수될 수 있도록 작은창자의 내벽 총면적을 증가시키는 역할을 하는 구조를 의미합니다. 

염증성 장질환은 크게 궤양성 대장염(ulcerative colitis)과 크론병(Crohn’s disease)으로 나눌 수 있습니다. 염증성 장질환은 만성 (6개월 이상)으로 장에 염증이 생기는 질환입니다. 만성 염증성 장질환은 원인이 명확하게 밝혀지지 않았고 병에 영향을 주는 여러 가지 원인 및 기전들이 밝혀지고 있습니다. 이런 질환이 있으면 대장암 발병 위험도가 4배에서 20배 상승합니다. 따라서 염증성 장질환을 진단받고 대장암 발생 감시를 위해서 진단 후 약 10여년부터 정기적인 대장내시경 검사가 필요합니다

병의 예방과 관련하여 흔히 ‘1차 예방(primary prevention)’과 ‘2차 예방(secondary prevention)’을 구분합니다. 1차 예방은 질병에 걸리기 이전 상태에 대응하는 예방 활동을 말하며, 2차 예방이란 걸려있는 질병을 조기에 발견하고 적절히 치료하여 악화를(질병에 따라서는 전염도) 방지하는 것을 말합니다. 나아가 ‘3차 예방(tertiary prevention)’이라는 것도 있는데, 이는 병이 진행된 환자를 대상으로 더 이상의 악화와 합병증 및 후유증의 발생을 막고 재활치료와 자기관리 등을 통해 신체 기능의 유지와 삶의 질 향상을 도모하는 조치들을 말합니다. 

직장암이 아예 발생하지 않도록 하는 1차적 예방은 현재로선 거의 불가능합니다. 무슨 암이든 그 발생 원인을 어느 한 가지로 단정지을 수 없으며 또한 직장암의 여러 원인 중에는 유전적 소인, 가족적 소인처럼 우리가 선택하거나 피해갈 수 없는 것들도 있기 때문입니다. 

그러나 정기적인 검사를 통하여 직장암을 조기에 발견하여 치료하는 2차 예방은 상당히 효과적입니다. 증상이 없는 저위험군인 경우, 45세 이후부터 5~10년마다 대장내시경검사를 받아야 합니다. 본인에게 궤양성 대장염, 크론병, 포이츠-예거스 증후군, 가족성 선종성 용종증 따위가 있거나 가족 중에 연소기 용종, 대장암 혹은 대장용종, 가족성 선종성 용종증, 유전성 비용종증 대장암 환자가 있는 고위험군은 전문의와 상담한 후 검사 방법과 검사 간격을 정하여 정기적으로 대장내시경검사를 받아야 합니다. 

이제 식생활에서 직장암을 1차적으로 예방하는 방법을 소개하겠습니다. 

음식의 종류와 상관없이 섭취하는 총 칼로리가 높을수록 직장암의 위험도가 높아진다는 것이 많은 연구를 통해 밝혀졌습니다. 이와 연관하여, 비만도 직장암의 위험도를 높입니다.

고기 섭취량과 직장암 위험도의 관계에 대해서도 연구 결과가 많이 나와 있습니다. 고기 중에서도 붉은 고기의 섭취가 직장암 발생 가능성을 증가시킨다는 사실이 전향적 코호트 연구(prospective cohort study)에서 밝혀지고 있습니다(‘코호트’란 출생 시기가 같거나 조사 주제와 관련된 어떤 특성 혹은 경험을 공유하는 집단을 말합니다. ‘전향적’이란 조사가 연구 개시 시점 이후를 대상으로 한다는 뜻입니다). 

붉은색 고기란 쇠고기, 돼지고기, 양고기 따위 붉고 어두운 색의 고기로, 생선이나 닭 가슴살 같은 흰색 고기와 구별됩니다. 붉은색 고기가 왜 직장암에 잘 걸리게 하는지에 대해서는 아직까지 확실한 근거가 발견되지 않았지만, 대부분 지방 함유량이 많이 칼로리가 높을 뿐 아니라 튀기거나 불에 직접 굽거나 훈제하는 등의 요리 방법이 발암물질을 생성시키는 것이 주된 요인으로 보입니다. 

고단백질 식이도 그 자체가 직장암 발생 가능성을 키운다는 명확한 근거는 부족하나, 과다한 고단백 섭취로 총 칼로리가 올라가는 것이 직장암의 위험도를 높인다고 생각됩니다. 

지방은 대장 점막을 자극하는 담즙산의 분비를 증가시킬 뿐 아니라 장내 세균에 의해 발암물질로 바뀌어 대장 상피를 비정상적으로 성장하게 합니다. 섭취하는 지방의 종류와 직장암 위험도의 관계에 대한 연구 중 2004년에 발표된 Lin J. 등이 진행한 대규모의 코호트 연구에서는, 총 지방 섭취량과 직장암 발병 위험은 별 관련이 없으나 트랜스 지방산이 다량 함유된 음식을 많이 먹으면 직장암 발생 위험이 의미 있게 증가한다는 결과가 나왔습니다. 트랜스 지방산은 식물성 지방을 고형화하고 산패(酸敗, 술이나 지방 따위 유기물이 분해되거나 산화하여 맛과 색이 변하고 불쾌한 냄새가 나는 것)를 막기 위해 수소를 첨가하는 과정에서 생성되며, 고온의 기름으로 조리하는 과정에서도 만들어집니다. 이 지방산이 많은 음식으로는 팝콘, 감자 튀김, 라면, 냉동 피자, 도넛 등이 있습니다. 

섬유소가 풍부한 음식을 먹었을 때 직장암 발병률이 낮아진다는 것이 많은 연구들의 결론입니다. 그 정확한 기전은 모르지만, 섬유소는 대장의 내용물을 희석시키고 장을 통과하는 시간을 줄이며, 대변의 부피를 늘리는 작용을 합니다.

칼슘은 담즙산, 지방산과 결합함으로써 이들이 대장 상피세포에 유해하게 작용하는 것을 막는다고 알려졌습니다. 최근의 일부 임상시험과 전향적 코호트 연구들에서는 칼슘의 섭취가 직장암과 그 전구 병변인 대장 선종의 발생을 유의미하게 감소시킨다는 결과가 나왔습니다. 그러나 효과적인 칼슘 섭취량에 대해서는 아직 많은 연구가 필요합니다.

거의 종일 앉아서 일하는 등 육체적 활동이 적은 직업에 종사하는 사람은 직장암의 위험이 커지는데, 특히 결장암과의 상관관계가 더 높습니다. 다시 말해, 육체적 활동량이 적을수록 결장암의 위험도가 높아진다고 알려졌습니다. 한편, 과도한 음주는 특히 남자의 경우에 직장암의 위험을 키우며 흡연은 대장 선종과 대장암의 위험도를 모두 증가시킵니다.

직장암은 초기에 발견하여 치료하면 치료 성적이 좋습니다. 또한 검진을 통해 선종 단계에서 용종을 발견하여 대장내시경으로 제거하면 직장암 자체를 예방할 수 있습니다. 그러므로 대장내시경 검사를 통한 검진이 중요합니다. 증상이 없는 저위험군인 경우, 45세 이후부터 매 5~10년마다 대장내시경검사를 받아야 합니다. 궤양성 대장염, 크론병, 포이츠-예거 증후군, 가족성 선종성 용종증 등이 있는 경우와 가족 중 연소기 용종, 대장암 혹은 용종, 가족성 선종성 용종증, 유전성 비용종증 대장암이 있는 경우는 고위험군에 속하며, 이 경우는 전문의와 상담 후 검사 방법과 검사 간격을 결정하여 정기적인 검사를 받는 것이 필요합니다. 

직장암의 조기 발견을 위해 다음과 같은 검진 프로그램을 권합니다.

고위험군에 대해서는 전문가와 상의하도록 합니다. 

대장암(결장암과 직장암 포함)의 국가암검진 프로그램의 검진 대상 및 검진 주기, 검진 방법은 다음과 같습니다. 검진 대상은 만 50세 이상의 남녀이며, 검진 주기는 1년 간격입니다, 검진 방법은 분변잠혈반응검사를 실시하며, 분변잠혈반응검사에서 이상 소견이 있을 때에는 대장내시경검사 또는 대장이중조영검사를 실시합니다